Curs 2. Traumatologie medico-legală clinică
Prof.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
Agent traumatic

Definiție și caracteristici
Agent, forță sau mecanism care generează o lezare a organismului afectat
  • Vine din exteriorul organismului afectat
  • Nu vine ca un răspuns așteptat, din exterior la o afecțiune a organismului respectiv

Acțiune și efect
Acțiunea agentului traumatism asupra organismului = traumatism
Efectul acțiunii agentului traumatic asupra organismului = leziune traumatică
Exemplu
Lovire cu o bâtă la nivel cranian, cu fractură de craniu și hemoragie cerebrală
Agent traumatic = bâta
Traumatismul cranio-cerebral = noțiune ce arată localizarea leziunilor generate de acțiunea agentului traumatic asupra extremității cefalice
  • nu obiectivează o leziune traumatică
Leziuni traumatice = fractura de craniu, hemoragia cerebrală
  • Dacă leziunile sunt descrise în FO strict ca traumatism craniocerebral - NU se pot obiectiva leziuni traumatice
Clasificare agenți traumatici
Tipuri de agenți traumatici
  • mecanici
  • fizici: temperaturi extreme, electricitate, variații de presiune, radiații ionizante
  • chimici: substanțe chimice
  • biologici: toxine, leziuni produse de animale, administrare sânge heterolog
Agenți traumatici mecanici
  • energie cinetică - agentul traumatic acționează asupra corpului uman (lovire activă)
  • energie potențială - corpul uman se lovește de un corp dur (lovire pasivă)
Ce fel de agenți traumatici sunt?
  • scaun
  • acenocumarol
  • morfină
  • Escherichia coli
Agenți traumatici mecanici
  • corpuri contondente
  • corpuri cu vârfuri sau lame ascuțite
  • tăietoare
  • înțepătoare
  • tăietoare înțepătoare
  • despicătoare
  • proiectile - produc leziuni datorită vitezei mari de deplasare (>50m/sec)
  • unda de șoc - arie de presiune care se expansionează supersonic excentric, dintr-un nucleu exploziv
Mecanisme de producere a leziunilor traumatice prin agenți traumatici mecanici
Lovire activă
Lovire cu corp dur
Lovire pasivă
Lovire de corp dur (auto sau heteropropulsată)
Comprimare
A corpului/unei părți între două corpuri/planuri dure
Călcare
Comprimarea corpului/unei părți între un plan dur fix și unul mobil (asfalt/roată)
Mușcare
Prinderea unei părți a corpului între arcadele dentare
Regula lui Puppe
Regula lui Puppe
Regula lui Puppe: Leziunile produse ulterior nu pot întrerupe continuitatea leziunilor produse anterior.
Aplicarea regulii lui Puppe
Utilă pentru stabilirea ordinii leziunilor traumatice de la nivelul calotei
Încadrare juridică
Fapte produse cu intenție
  • lovire și alte violențe (Art. 193 CP)
  • vătămare corporală (Art. 194 CP)
Fapte produse fără intenție
Agresorul:
  1. putea să prevadă consecințele faptei sale dar nu le-a acceptat, considerând că ele nu se vor produce sau
  1. nu a prevăzut consecințele faptei sale, deși trebuia și putea să le prevadă
Vătămare corporală din culpă
Art. 196 CP
Art. 193 CP. Lovirea sau alte violenţe
  • Lovirea sau orice acte de violenţă cauzatoare de suferinţe fizice se pedepsesc cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.
  • Fapta prin care se produc leziuni traumatice sau este afectată sănătatea unei persoane, a cărei gravitate este evaluată prin zile de îngrijiri medicale de cel mult 90 de zile, se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 5 ani sau cu amendă.
  • Acţiunea penală se pune în mişcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate.
Zile de îngrijiri medicale

Metodă de cuantificare
metodă de cuantificare a severității leziunilor traumatice

Ce evaluează
  • severitatea/consecințele evenimentului agresional asupra corpului uman,
  • gravitatea evenimentului agresional.

Nu se echivalează cu concepte medicale
numărul de zile de spitalizare
nr. de zile de concediu medical,
ârecomandări terapeutice de repaus

Atribuție exclusivă
Intră în atribuția exclusivă a medicului legist
Zile de îngrijiri medicale
Importanță și calcul
  • permite încadrarea faptei în 193, 194, 196 CP
  • valorile ZIM - bareme actualizate periodic (intervale)
Metodă de calcul
  • ZIM pentru cea mai severă leziune traumatică
  • ajustări
Factori de ajustare
  • adăugare ZIM pentru complicații (limitat ⇔ concordanță cu gravitatea evenimentului agresional)
  • modulare funcție de caracteristicile biologice ale organismului /particularitățile terapeutice (limitat, în interiorul intervalelor din barem și doar excepțional, justificat, în afara acestora)
  • adăugare ZIM pentru leziuni extrem de numeroase (limitat)
Exemple ZIM
Leziuni minore
  • echimoză facială dreaptă, ovalară, de 3/2cm – 0 ZIM
  • hematom palpebral drept, ovalar, de 6/4/0,3 cm – 4-5ZIM
Fracturi
  • fractură cominutivă platou tibial drept, intraarticular – 110-120 ZIM
  • fractură diafiză radius - barem 50-60 ZIM
Variații în funcție de pacient și tratament
  • persoană tânără, intervenție chirurgicală : 50-52 ZIM
  • persoană în vârstă, tratament conservator: 58-60 ZIM
  • persoană în vârstă, întârziere în consolidare la 6 luni: 75-80 ZIM
Leziuni multiple
asociată cu multiple fracturi costale, numeroase hematoame faciale, la nivelul membrelor și fractură nazală complexă (toate necesitând, izolat, sub 50 ZIM): 70-75
Exemple barem ZIM
0 ZIM
Mici echimoze, mici excoriații superficiale
1-10 ZIM
Echimoze, excoriații, hematoame, unele plăgi, fracturi incomplete oase nazale, mobilitate anormală 1-3 dinți, ulcerații superficiale cornee, etc
10-20 ZIM
Plăgi contuze, înțepate, infectate secundar, rupturi musculare medii, rupturi tendoane, unele leziuni ligamentare, luxație temporomandibulară, fracturi oase nazale, 1-3 coaste
20-60 ZIM
Diverse fracturi (inclusiv TCC liniare sau ramificate, luxație rotulă, fractură ambe oase antebraț, humerus (necomplicate)
60-90 ZIM
Fracturi tibiale, humerale, unele fracturi ale centurii pelvine, TVM cu interesare mielică
Peste 90 ZIM
Fractură ambe oase gambă, fractură complicată femur, leziuni ale substanței cerebrale, dezlipire posttraumatică retină, dilacerări cerebrale
Art 194 CP. Vătămarea corporală
Fapta prevăzută în art. 193, care a cauzat vreuna dintre următoarele consecinţe:
a) o infirmitate;
b) leziuni traumatice sau afectarea sănătăţii unei persoane, care au necesitat, pentru vindecare, mai mult de 90 de zile de îngrijiri medicale;
c) un prejudiciu estetic grav şi permanent;
d) avortul;
e) punerea în primejdie a vieţii persoanei,
se pedepseşte cu închisoarea de la 2 la 7 ani.
(...)
Infirmitate
Pierdere de dinți
- pierdere 1 dinte?
- pierdere mai mulți dinți care necesită protezare
Fracturi majore
- fractură șold urmată de protezare
Pierdere de organe
- pierdere splină
Pierdere de membre
- pierdere 2 degete membru superior
Alterare majoră, semnificativă, definitivă, morfologică, morfofuncțională sau funcțională a organismului, dobândită posttraumatic, aptă de a pune persoana respectivă într-o situație de inferioritate
  • intră în atribuțiile specifice medicului legist
  • se cuantifică binar absent/prezent
  • se evaluează DUPĂ epuizarea mijloacelor terapeutice
Infirmitate v.
Sechele posttraumatice
  • deficite morfologice, morfofuncționale sau funcționale definitive dar
  • NU pun persoana respectivă într-o situație de inferioritate
Handicap
  • afecțiune fizică, mentală sau senzorială, care generează o lipsă de abilitate în efectuarea unor activități cotidiene
  • necesită măsuri pentru protecție, integrare și incluziune socială (L.448/2006)
Infirmitate v. Invaliditate
Definiție invaliditate
  • statut particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, determinat de prezența deficite morfofuncționale sau funcționale,:
Caracteristici
  • poate fi:
  • posttraumatică (ex. accidente de muncă)
  • netraumatică (ex. Coree Huntington);
  • necesită, obligatoriu, prezența unui deficit funcțional, care se cuantifică
  • se poate cuantifica în grade sau procente;
  • poate fi temporară
Utilitate
  • cea posttraumatică - cuantificată pentru stabilirea capacității de muncă restante și implicit a daunalității
Infirmitate v. Capacitate de muncă
Definiție
repercusiunea deficitului funcțional existent în cazul unei invalidități asupra posibilităților individului respectiv de a exercita o anumită profesie.
Sepinde de
  • prezența invalidității
  • tipul de profesie
Ex: Pierderea unui ochi
  • infirmitate (se pierde vederea binoculară)
  • invaliditate gradul II (70-89%) pentru 6 luni, după care se reevaluează funcție de AV (vederea centrală) și CV (vederea periferică)
  • capacitate de muncă - pierderea totală a capacității de muncă pentru 6 luni, dar cu conservarea capacității de autoservire
Avort posttraumatic

Definiție
Întreruperea traumatică a cursului sarcinii

Cerințe pentru dovedire
  • dovedirea existenței sarcinii
  • dovedirea acțiunii unui agent traumatic asupra uterului gravid (mecanic, chimic, fizic, biologic)
  • dovedirea întreruperii sarcinii
  • dovedirea existenței unei legături de cauzalitate între acțiunea agentului traumatic și pierderea sarcinii

Discuții:
  • avort în S13 de sarcină
  • avort în S17 de sarcină
  • avort utilizând o andrea introdusă în uter
  • avort în urma unui accident rutier
Prejudiciu estetic grav și permanent
Poate fi:
  • deformare = prejudiciu estetic localizat oriunde la nivelul corpului, caracterizat prin alterarea formei corpului
  • ex. cicatrici inestetice, retractile, la nivelul membrelor superioare, apărute postcombustional
  • mutilare = pierderea unei părți din corp
  • Ex: pierderea unei mâini, a nasului
  • desfigurare = prejudiciu estetic la nivel facial.
  • Ex. pareze faciale, lagoftalmia, ptoză palpebrală, cicatrici inestetice
Caracteristici:
  • semnificativă
  • în afara resurselor terapeutice (definitivă)
Punerea vieții în primejdie
Măsuri medicale agresive
Traumatismul a generat un risc vital pentru persoana respectivă, dar acest risc nu s-a materializat deoarece au fost luate măsuri medicale agresive, de specialitate
Moment de apariție:
  • precoce: șoc hemoragic, pneumotorax compresiv;
  • tardiv: ruptură hematom splenic, resângerare HSD
Vătămarea corporală din culpă
Fapta prevăzută în art. 193 alin. (2) săvârşită din culpă de către o persoană aflată sub influenţa băuturilor alcoolice ori a unei substanţe psihoactive sau în desfăşurarea unei activităţi ce constituie prin ea însăşi infracţiune se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la un an sau cu amendă.
Fapta prevăzută în art. 194 alin. (1) săvârşită din culpă se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amendă.
Când fapta prevăzută în alin. (2) a fost săvârşită ca urmare a nerespectării dispoziţiilor legale sau a măsurilor de prevedere pentru exerciţiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activităţi, pedeapsa este închisoarea de la 6 luni la 3 ani sau amendă.
(...)
Acţiunea penală se pune în mişcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate.
Leziuni traumatice elementare
Echimoza
  • leziune traumatică fără afectarea soluției de continuitate tegumentară;
  • rupturi microvasculare subcutanate + extravazare hematică intratisulară
  • poate să apară:
  • la locul de acțiune a agentului vulnerant:
  • luând forma acestuia (fav. de dimensiuni relativ mici, margini ascuțite, viteză mare de impact)
  • neluând forma acestui
  • la distanță
  • difuziunea sângelui în spații anatomice predefinite (fascii, tendoane)
  • datorită undei de șoc – caracteristic pentru contuziile cardiace (echivalentul echimozei la nivel cardiac)
Culoare echimoza
Evoluție
  • ore postlezional – roșie (conține predominant oxihemoglobină, asociază vasodilatație prin efect histaminic)
  • până la 1-3 zile – pierdere O2 de la nivelul hemoglobinei->carbohemoglobină-> violaceu/albastru
  • 3-7 zile ->hemoliză+transformarea hemului în bilirubină->maroniu
  • ulterior, transformare bilirubină->biliverdină – verzui
  • final (8-20z) - eliminarea produșilor de degradare ai Hb -> concentrație scăzută- culoare galbenă
Variabilitate ++
  • galben – minim 18h de la traumatism
  • mărimea extravazatului, colorația tegumentară – influențează semnificativ culoarea
  • culorile ce sugerează o vechime mai mare => excentric
  • vârstnici => evoluție + lentă => pot să nu se vindece niciodată
Evoluția echimozei
Evoluția echimozei în timp:
  • Roșu-violaceu în primele 2-3 zile
  • Albastru-violaceu în zilele 3-6
  • Verde în zilele 7-12
  • Galben în zilele 13-21
Resorbția completă se produce în 2-3 săptămâni.
Exemple echimoze
Echimoze cu diferite vechimi:
  • Echimoză recentă (violacee)
  • Echimoză în curs de resorbție (verzuie)
  • Echimoză veche (gălbuie)
Echimoză recentă
Echimoză recentă, urmă bocanc
Hematomul
Leziune traumatică închisă care rezultă din rupturi ale vaselor și acumulare de sânge, având un aspect tridimensional.
În funcție de profunzime, hematomul poate fi:
  • subcutanat - cu gravitate scăzută;
  • profund/visceral - cu gravitate crescută, putând cauza compresiuni vasculare/nervoase, șoc hemoragic, coagulopatie de consum
Risc vital asociat cu: hemoragie acută, fenomene compresive
Alte complicații pot include:
  • suprainfectare hematogenă (din cauza stazei)
  • închistare, care poate necesita tratament chirurgical
Exemple hematoame
Excoriația
  • soluție de continuitate superficială tegumentară
  • nu lasă cicatrice
  • sângerare redusă
  • secundară acțiunii tangențiale a unui corp dur/rugos
  • localizate strict la locul de impact
  • datare - crustă (culoare, detașare) + țesut de granulație subiacent
Tipuri de excoriații
Julitură
Mișcarea tegumentului pe o suprafață rugoasă
Zgârietură
Obiect dur și ascuțit acționează tangențial asupra tegumentului
Prin presiune
Zdrobirea straturilor superficiale tegumentare prin presiune înaltă, constantă, ce acționează pe o suprafață mică (șanț de spânzurare)
Prin amprentare/impact
Corp dur cu model intră în contact tangențial cu tegumentul (urme de anvelope în AR)
Asociată unor echimoze
Acțiune tangențială a unui corp dur cu viteză crescută - duce la decolare tegumentară+microrupturi vasculare
Excoriație liniară
Excoriație liniară, laterocervical
Cu 6 zile anterior examinării – a violat și ucis o persoană de sex feminin
Leziune produsă de victimă
Exemple excoriații
Plaga
Soluție de continuitate tegumentară, ce duce la ruperea/secționarea tegumentului și a structurilor subiacente, cu adâncime variabilă
Clasificări
A. Profunzime
  • superficiale (tegumentare/subtegumentare)
  • profunde
  • nepenetrante - nu pătrund în cavități anatomice ale corpului
  • penetrante - pătrund în cavități anatomice
  • perforante - străbat un organ cavitar (inimă, intestin)
  • transfixiante - străbat un organ parenchimatos
  • cu avulsionnare - apar smulgeri de țesuturi
B. Evoluție
  • necomplicate
  • complicate
C. Aspect macroscopic:
  • contuză
  • plesnită
  • sfâșiată
  • mușcată
  • produsă de corpuri dure cu margini/muchii ascuțite:
  • înțepată
  • tăiată
  • tăiată-înțepată
  • despicată
  • împușcată
Plaga contuză
Caracteristici
  • profunzime mică
  • margini neregulate
  • fund anfractuos
  • tendință crescută la suprainfectare
  • punți tisulare
  • fire de păr integre în zona lipsei de continuitate
  • sângerare mai mică (f. tisular)
  • asociază frecvent echimoze, hematoame și excoriații de vecinătate
Mecanism
  • ruptură a tegumentului/țesuturilor subiacente, care este/sunt trase între un punct fix și o forță divergentă ce produce ruptura
  • punctul fix poate fi:
  • intern (reper osos, tendinos, etc)
  • extern (același corp dur, care are și o componentă fixă sau alt corp dur)
Plaga plesnită

Mecanism de producere
- punctul fix - reper osos - corpul dur - intră în contact direct cu pielea aflată imediat deasupra unui plan osos dur - apare strivire a pielii cu avulsionare parțială

Caracteristici
- margini relativ drepte - mici anfractuozități - punți tisulare groase - nu permit îndepărtarea semnificativă a marginilor plăgii
Exemplu plagă plesnită
Plagă plesnită - lovit cu ranga
Plaga zdrobită - exemplu
Agentul traumatic
compresie extremă între două corpuri dure
Examen extern
neremarcabil
Examen intern
fracturi osoase, rupturi musculare
Alte plăgi contuze
Avulsia
Compresia extremă a unei părți a corpului, cu depărtarea de punctul de fixare, ducând la smulgerea acesteia
Plaga prin smulgere
Fixarea unei părți a corpului, asociată tracțiunea țesutului învecinat
Plaga mușcată
Plăgi contuze speciale
Produse prin acțiunea unui corp tăietor cu margini neregulate (foaie metalică, secure cu zimți)
Asemănător cu plaga tăiată, doar că marginile sunt minim neregulate
Plaga înțepată
Componente:
  • orificiu de intrare - punctiform, fusiform, ovalar, cu margini simetrice, cu margini fin neregulate (mecanism intermediar între plaga tăiată și cea zdrobită)
  • canal (deschis - nu apare retracția completă a țesuturilor)
  • canal de ieșire (opțional)
sângerare redusă
risc crescut de infecție
Exemple plăgi înțepate
Plagă înțepată (furculița, fiu)
Plagă înțepată (furcă)
Plaga tăiată/tăiată înțepată
  • Plaga tăiată/tăiată înțepată este produsă sub acțiunea unui corp tăietor/tăietor-înțepător.
  • Profunzimea acesteia este mică (T) sau variabilă (TÎ).
  • Marginile sunt nete, fără echimozare adiacentă.
  • Grosimea este variabilă, fiind maximă la pornire și minimă la terminare, uneori prezentând o formă în coadă de șoricel.
  • Severitatea acestui tip de plagă este variabilă, atingând nivelul maxim în cazul plăgilor tăiate-înțepate (TÎ).
  • Forma poate fi liniară, eliptică (T/TÎ) sau fusiformă (TÎ).
  • Firele de păr, tendoanele și fibrele musculare sunt tăiate, fără a prezenta zdrobiri ale țesuturilor.
  • Plaga tăiată/tăiată înțepată se remarcă printr-o sângerare mai intensă comparativ cu alte tipuri de plăgi.
  • În ceea ce privește vindecarea, aceasta se realizează cu formarea de cicatrici.
Exemplu plagă tăiată
Plagă tăiată (briceag), vechime 4 zile
Plagă tăiată (autoapărare)
Plagă înjunghiată (tăiată - înțepată)
Plaga împușcată
Plagă împușcată braț
Plagă împușcată braț
Plagă împușcată cu bile de cauciuc
Plagă împușcată cu bile de cauciuc, semiautomată, contact